Увеличенные фаланги пальцев рук

Симптом барабанных палочек (пальцы Гиппократа или барабанные пальцы) – не затрагивающее костную ткань безболезненное колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев на руках и ногах, которое наблюдается при хронических заболеваниях сердца, печени или легких. Изменения толщины мягких тканей сопровождаются увеличением угла между задним ногтевым валиком и ногтевой пластиной до 180° и больше, а ногтевые пластины деформируются, напоминая часовые стекла.

МКБ-10 R68.3
МКБ-9 781.5

Содержание

Общие сведения

Впервые упоминание пальцев, напоминающих барабанные палочки, встречается у Гиппократа в описании эмпиемы (скопления гноя в полости тела или полого органа), поэтому такую деформацию пальцев часто называют пальцами Гиппократа.

В XIX в. немецким врачом Юджином Бамбергером и французом Пьером Мари была описана гипертрофическая остеоартропатия (вторичное поражение трубчатых костей), при которой часто наблюдаются пальцы «барабанные палочки». Эти патологические состояния уже к 1918 г. врачи считали признаком хронических инфекций.

Формы

Пальцы в виде барабанных палочек в большинстве случаев наблюдаются на руках и ногах одновременно, но встречаются и изолированные изменения (поражаются только пальцы рук или только пальцы ног). Избирательные изменения характерны для цианотических форм врожденных пороков сердца, при которых только верхняя или нижняя половина тела снабжается кровью, насыщенной кислородом.

По характеру патологических изменений выделяют пальцы «барабанные палочки»:

  • Напоминающие клюв попугая. Деформация связана преимущественно с разрастанием проксимальной части дистальной фаланги.
  • Напоминающие часовые стекла. Деформация связана с разрастающейся на основании ногтя тканью.
  • Истинные барабанные палочки. Разрастание ткани происходит по всей окружности фаланги.

Причины развития

Причинами появления симптома барабанных палочек могут быть:

  • Заболевания легких. Симптом проявляется при бронхогенном раке легкого, хронических нагноительных заболеваниях легких, бронхоэктазах (необратимых локальных расширениях бронхов), абсцессе легкого, эмпиеме плевры, кистозном фиброзе и фиброзном альвеолите.
  • Сердечно-сосудистые заболевания, к которым относятся инфекционный эндокардит (клапаны сердца и эндотелий поражаются различными патогенными возбудителями) и врожденные пороки сердца. Симптом сопровождает синий тип врожденных пороков сердца, при котором наблюдается синюшный оттенок кожи больного (включает тетраду Фалло, транспозицию магистральных сосудов и атрезию легочной артерии).
  • Желудочно-кишечные заболевания. Симптом барабанных палочек наблюдается при циррозах, язвенном колите, болезни Крона, энтеропатии (болезнь глютеновой недостаточности).

Пальцы «барабанные палочки» могут быть симптомом и других типов заболеваний. К этой группе относится:

  • муковисцидоз — аутосомно-рецессивное заболевание, которое вызывается мутацией CFTR и проявляется тяжелыми нарушениями дыхательных функций;
  • базедова болезнь (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса), которая относится к аутоиммунным заболеваниям;
  • трихоцефалез — гельминтоз, развивающийся при поражении органов желудочно-кишечного тракта власоглавами.

Пальцы, напоминающие барабанные палочки, считают основным проявлением синдрома Мари – Бамбергера (гипертрофической остеоартропатии), который является системным поражением трубчатых костей и в 90 % всех случаев обусловлен бронхогенным раком.

Причиной одностороннего поражения пальцев может быть:

  • опухоль Панкоста (возникает при поражении раковыми клетками первого (верхушечного) сегмента легкого);
  • лимфангит (воспаление лимфатических сосудов);
  • наложение артериовенозной фистулы для очищения крови методом гемодиализа (используется при почечной недостаточности).

Существуют и другие, малоизученные и редкие причины развития симптома – прием лозартана и других блокаторов рецепторов ангиотензина II, и т.д.

Патогенез

Механизмы развития синдрома барабанных палочек до настоящего времени полностью не установлены, но известно, что деформация пальцев происходит в результате нарушения микроциркуляции крови и развивающейся вследствие этого нарушения местной тканевой гипоксии.

Хроническая гипоксия вызывает расширение сосудов, которые расположены в дистальных фалангах пальцев. Также наблюдается повышенный приток крови к этим участкам тела. Предполагается, что приток крови усиливается благодаря раскрытию артериовенозных анастомозов (кровеносных сосудов, которые соединяют артерии с венами), которое происходит в результате воздействия неустановленного эндогенного (внутреннего) вазодилататора.

Результатом нарушенной гуморальной регуляции становится разрастание лежащей между костью и ногтевой пластинкой соединительной ткани. При этом чем значительнее будет гипоксемия и эндогенная интоксикация, тем более грубыми будут видоизменения концевых фаланг пальцев рук и ног.

Вместе с тем для хронических воспалительных заболеваний кишечника гипоксемия не характерна. При этом изменения пальцев по типу «барабанных палочек» не только наблюдается при болезни Крона, но и часто предшествует кишечным проявлениям заболевания.

Симптомы

Симптом барабанных палочек не вызывает болевых ощущений, поэтому изначально развивается практически незаметно для больного.

Признаками симптома являются:

  • Утолщение мягких тканей на концевых фалангах пальцев, при котором исчезает нормальный угол между пальцевой складкой и основанием пальца (угол Ловибонда). Обычно изменения заметнее на пальцах рук.
  • Исчезновение щели, которая в норме образуется между ногтями, если сопоставить вместе ногти правой и левой руки (симптом Шамрота).
  • Увеличивающаяся во всех направлениях кривизна ногтевого ложа.
  • Повышенная рыхлость ткани у основания ногтя.
  • Особая упругость ногтевой пластины при пальпации (баллотирование ногтя).

Когда ткань у основания ногтя разрастается, ногти становятся похожи на часовые стекла.

Вид сбоку

Наблюдаются и признаки основного заболевания.

Во многих случаях (бронхоэктаз, муковисцидоз, абсцесс легких, хроническая эмпиема) к симптому барабанных палочек присоединяется гипертрофическая остеоартропатия, для которой характерны:

  • ноющие боли в костях (в некоторых случаях сильные) и болезненные ощущения при пальпации;
  • наличие блестящей и часто утолщенной, теплой на ощупь кожи в претибиальной области;
  • симметричные артритоподобные изменения лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставов (может поражаться один или несколько суставов);
  • огрубение подкожных тканей в области дистальных отделов рук, ног, а иногда и лица;
  • нейрососудистые нарушения в области кистей и стоп (парестезии, хроническая эритема, повышенная потливость).

Время развития симптома зависит от вида заболевания, спровоцировавшего симптом. Так, абсцесс легкого приводит к исчезновению угла Ловибонда и баллотированию ногтя спустя 10 дней после аспирации (попадания в легкие инородных веществ).

Диагностика

Если симптом барабанных палочек проявляется изолированно от синдрома Мари – Бамбергера, диагноз ставится на основании соответствия следующим критериям:

  • Отсутствие угла Ловибонда, которое легко установить, если приложить к ногтю (вдоль пальца) обычный карандаш. Отсутствие просвета между ногтем и карандашом свидетельствует о наличии симптома барабанных палочек. Исчезновение угла Ловибонда можно определить и благодаря симптому Шамрота.
  • Упругость ногтя при пальпации. Для проверки на наличие баллотирующего ногтя необходимо нажать на кожу, расположенную сразу над ногтем, а затем отпустить ее. Если ноготь при нажатии погружается в мягкую ткань, а после того, как кожу отпустят, пружинит назад, предполагают наличие симптома барабанных палочек (подобный эффект наблюдается у пожилых людей и при отсутствии данного симптома).
  • Увеличенное соотношение между толщиной ТДФ (дистальной фаланги в области кутикулы) и толщиной межфалангового сустава. В норме это соотношение в среднем составляет 0,895. При наличии симптома барабанных палочек это соотношение равно или превышает 1,0. Данное соотношение считается высокоспецифическим показателем данного симптома (при муковисцидозе у 85% детей это соотношение превышает 1,0, а у детей, страдающих хронической бронхиальной астмой, превышение данного соотношения выявляется всего в 5% случаев).

При подозрении на сочетание симптома барабанных палочек с гипертрофической остеоартропатией проводят костную рентгенографию или сцинтиграфию.

Диагностика также включает исследования, позволяющие выявить причину появления симптома. Для этого:

  • изучают анамнез;
  • делают УЗИ легких, печени и сердца;
  • проводят рентгенографию грудной клетки;
  • назначают КТ, ЭКГ;
  • исследуют функции внешнего дыхания;
  • определяют газовый состав крови;
  • делают общий анализ крови и мочи.

Лечение

Лечение деформации пальцев по типу барабанных палочек заключается в лечении основного заболевания. Больному может быть назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия, диета, иммуномодулирующие препараты и т.д.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения симптома – при устранении причины (излечение или стойкая ремиссия) возможен регресс симптоматики и возвращение пальцев к нормальному состоянию.

С такой проблемой при артрите пальцев рук, как симптомы и лечение этой болезни, приходится сталкиваться почти каждой женщине по достижении почтенного возраста. Этот недуг не обходит стороной и представителей сильного пола. Артрит лучезапястного сустава и пальцев рук считается профессиональным заболеванием. Подобное заключение сделано исходя из многолетних клинических наблюдений больных, у которых был диагностирован артрит суставов верхних конечностей.

Как правило, воспаление сочленений фаланг кисти поражает тех людей, чей род деятельности связан с проведением различного рода работ, при которых происходит напряжение кистевой мускулатуры. Артрит лучезапястного сустава может прогрессировать, захватывая полностью всю руку. Это заболевание настолько опасно, что может лишить человека трудоспособности, превратив в беспомощного инвалида, который лишен возможности сам себя обслужить даже в мелочах.

Деформированный сустав является постоянным источником боли и дискомфорта, превращая жизнь больного в постоянные мучения. Артрит пальцев рук, фото свидетельствует об этом, доставляет больному и моральные страдания, так как он вынужден прятать руки от взоров окружающих.

Причины артрита на руках

Далеко не всегда кисти рук поражаются артритом в результате профессиональной деятельности. Очень часто это заболевание является вторичным, как следствие инфекционных, ревматических и метаболических патологий.

Артрит запястья и фаланг пальцев может возникнуть по таким причинам:

  1. Преклонный возраст. Это чисто механический фактор, так как за свою жизнь человек делает очень много движений кистью и пальцами. Результатом является естественный износ костной и хрящевой ткани. Старость приносит с собой ухудшение кровообращения и нарушение обмена веществ, что лишает хрящи питательных веществ. Климакс у женщин сопровождается гормональными изменениями, что негативно сказывается на суставах.
  2. Полученная в детстве или в молодости травма. Человек может пострадать, получив ушиб, перелом или трещину. Несмотря на последующее выздоровление, следы остаются. С возрастом забытое повреждение напоминает о себе воспалениями в суставах кисти. Травма указательного пальца является характерным повреждением для людей, которые используют стрелковое или охотничье оружие.
  3. Генетический фактор. У многих людей имеется предрасположенность к этому заболеванию. Путем анализа наблюдений за больными, у которых был артрит кистей рук, лечение подобного заболевания проходили практически все их ближние родственники. Высока вероятность передачи недуга всем последующим поколениям.
  4. Инфекционное заболевание. Возбудителем воспаления в суставах вполне может стать стрептококк или стафилококк. Эти микроорганизмы провоцируют ангину, лечение которой было проведено неправильно.
  5. Аллергическая реакция. Деформирующий артрит развивается под воздействием химически активных веществ, укусов насекомых, сильнодействующих медицинских препаратов или от сильного переохлаждения верхних конечностей.
  6. Подагра. Чаще всего этот недуг является следствием неправильного питания. Результатом является образование избытка мочевой кислоты, соли которой оседают на суставах. Возникает артрит, сначала большого пальца руки, затем воспаление захватывает все пальцы.

Медицина не отметает в сторону и фактор стресса. Сильные переживания и психологическая усталость вполне могут быть причинами заболевания.

Симптомы артрита на руках

Признаки артрита кистей рук проявляются в зависимости от причины, которая спровоцировала возникновение заболевания. В зависимости от пола и возраста больного их проявление может существенно различаться.

Существует перечень признаков, которые характерны для любой этиологии артрита:

  1. Болевой синдром. На начальной стадии заболевания он напоминает ломоту. По мере прогрессирования болезни боль становится более сильной и продолжительной.
  2. Возникновение неприятных ощущений в суставах при смене погоды. Руки реагируют на перепады температуры, влажности и атмосферного давления.
  3. Появление красноты в районе костяшек пальцев или лучезапястного сустава. При этом наблюдается местное повышение температуры именно в месте покраснения. Больной испытывает покалывание и жжение.
  4. Скованность в движениях. Сначала это явление возникает после того, как руки длительное время не двигались. Как правило, такое бывает утром. Подвижность возвращается только после продолжительной разработки кистей.
  5. Утолщение суставов пальца и запястья. Этот процесс не имеет обратной тенденции. Деформация суставов постоянно увеличивается, несколько приостанавливаясь во время ремиссии и лечения.
  6. Наличие не характерного для рук скрипа при движении пальцами. Это, в отличие от щелчков, свидетельство нарушения функциональности костной и хрящевой ткани.
  7. При инфекционной форме заболевания под кожей образуются плотные узелки.

При запущенных случаях у больного наблюдается слабость и быстрая утомляемость. Воспалительный процесс может вызвать незначительное повышение температуры тела, снижение аппетита и потерю веса.

Стадии развития артрита на руках

Независимо от того, диагностирован у пациента только артрит большого пальца или поражена вся кисть, развитие заболевания имеет несколько стадий:

  1. На первой стадий симптомы болезни почти незаметны. У больного наблюдается некоторая скованность в кистях после утреннего пробуждения. Человек испытывает затруднения, выполняя элементарные привычные действия — открывая кран или включая газовую плиту. После небольшой разработки скованность проходит. Из-за этого пациенты не придают особого значения тревожным симптомам и откладывают визит к врачу. А болезнь продолжает развиваться.
  2. Вторая стадия артрита характеризуется более яркими признаками. Появляются костные эрозии, вызывающие опухание и боль. Движение пальцами затруднено и сопровождается скрипом и хрустом. Скованность наблюдается не только по утрам, но и на протяжении всего дня. При невозможности выполнять служебные обязанности люди обращаются к врачебной помощи.
  3. На третьей стадии у больного опухают суставы. Этот процесс сопровождается сильной болью и покраснением. Температура кожи в районе опухоли повышается. Поражение суставов происходит симметрично на обеих кистях. Выполнение каких-либо действий становится практически невозможным. Чтобы что-то сделать руками, приходится принимать обезболивающие препараты.
  4. Четвертая стадия характеризуется потерей подвижности кистей. Хрящи в суставах срастаются. Пальцы принимают статическое положение. Человек теряет способность выполнять простейшие операции. Как правило, после проведения МСЭК больному присваивается группа инвалидности.

Классификация артрита рук

В зависимости от причины, вызвавшей патологические изменения в кистях рук, артрит подразделяется на несколько разновидностей:

  1. Инфекционный. Недуг развивается вследствие попадания в сустав болезнетворных микроорганизмов. Заражение наступает из-за механического повреждения или занесения инфекции по кровеносным сосудам.
  2. Ревматоидный. Возникает из-за нарушения обмена веществ, нерационального питания или сильного переохлаждения. Начинается с суставов на пальцах, постепенно распространяясь на всю кисть.
  3. Посттравматический. Является следствием травмы или ранения. Может проявляться через десятилетия после повреждения сустава.
  4. Подагрический. Является осложнением подагры, когда в суставах кристаллизуются соли мочевой кислоты. В особо тяжелых случаях наблюдается разрыв кожи и обнажение сустава.

Практически в половине клинических случаев артрит на руках развивался как осложнение соматических заболеваний и нарушений в работе иммунной системы.

Прогноз развития заболевания

Как только человек обнаруживает у себя патологию руки, лечение нужно начинать незамедлительно. Сам по себе артрит не пройдет даже при условии ведения здорового образа жизни и отсутствия вредных привычек. При отсутствии квалифицированной врачебной помощи болезнь будет неуклонно прогрессировать. Лечение артрита пальцев рук позволяет купировать его на ранней стадии и принести пациенту частичное облегчение.

Комплексный подход к лечению заболевания может сохранить подвижность пальцев. Это дает возможность человеку полноценно трудиться без ограничений, которые предполагает присвоение инвалидности. Прогноз зависит от ответственного отношения к своему здоровью самого больного.

Чем раньше он обратится к специалисту и начнет лечение артрита рук согласно полученным рекомендациям, тем больше у него шансов сохранить руки в нормальном состоянии.

Лечение артрита на кистях рук

Существуют общие рекомендации относительно того, как лечить артрит на пальцах рук. Только их полное выполнение может дать гарантию того, что борьба с недугом закончится успехом.

Больной должен соблюдать такие правила:

  1. Не заниматься самолечением. Несмотря на то что в аптеках продаются только проверенные лекарства, их использование допускается лишь после консультации с лечащим врачом. Некоторые препараты могут навредить больному.
  2. Перейти на лечебную диету. Ее состав может порекомендовать лечащий врач. Выпивать не менее 2 л воды в сутки. Не прерывать диету из-за знаменательных событий. Каждый срыв чреват серьезными последствиями и осложнениями.
  3. Прекратить курение и употребление алкоголя. Вредные привычки значительно снижают лечебный эффект от употребления лекарств.
  4. Максимально снизить нагрузки на больные конечности. Работы по дому нужно переложить на ближнее окружение. Если труд на производстве связан с выполнением различных манипуляций руками, то целесообразно взять лист нетрудоспособности.
  5. Придерживаться оптимального режима работы и отдыха. Избегать стрессов и физических перегрузок.
  6. Выполнять все процедуры, которые назначил лечащий врач. Это касается приема лекарств, посещения кабинета физиотерапии и лечебной гимнастики.

Подобное отношение к лечению позволит купировать заболевание и ввести его в стадию ремиссии.

Медикаментозное лечение

В разрушительный процесс при артрите вовлекается большое количество суставов. Чтобы остановить развитие заболевания и избавить больного от страданий, необходимо использование лекарств разного типа. Правильный подбор медикаментов позволяет свести к минимуму побочные эффекты.

Лечение осуществляется такими препаратами:

  • противовоспалительными;
  • обезболивающими;
  • восстанавливающими структуру хрящей;
  • расширяющими сосуды и укрепляющими их стенки;
  • антибактериальными и противовирусными;
  • витаминными комплексами.

Курс лечения предполагает использование кремов и мазей, таблеток и пилюль. Некоторые лекарства вводятся внутримышечно или внутривенно. Если после месяца лечения не наступает существенного улучшения, то пациенту назначаются противомалярийные средства или кортикостероиды. Как правило, такое решение принимается в крайних случаях, так как такие препараты дают много побочных эффектов.

Физиотерапевтические процедуры

Курс физиотерапии является методом, который применяется в комплексе с курсом медикаментозного лечения. Физиологические процедуры останавливают разрушающее действие заболевания на суставы и значительно улучшают метаболический процесс. Поскольку суставы находятся под тонким слоем кожи, любая процедура достигает максимального эффекта.

Как правило, больному назначаются такие процедуры:

  1. Ультразвук. Он способствует снятию спазма с пальцев и возвращению им подвижности. После облучения состояние больного значительно улучшается, что связано со снижением болевого синдрома. Ультразвук применяется после того, как купируется обострение болезни.
  2. Электрофорез. На поврежденные суставы оказывается воздействие магнитным полем тока высокой частоты. Воздействие прибора способствует регенерации хрящевой ткани, снимает болевой синдром и значительно улучшает кровоснабжение.
  3. Облучение кварцевой лампой. Как правило, этот процесс длится не более 2 минут. Но и за это время кварцевое излучение уничтожает всю инфекцию на коже кистей, частично затрагивая и суставы.
  4. Иглоукалывание. Этот метод восточной медицины помогает активизировать нервные окончания, вернуть пальцам подвижность и чувствительность.

При незначительном болевом синдроме используется мануальная терапия. Массажист ликвидирует застойные явления, снимает спазмы и отечность мягких тканей.

Профилактика артрита рук

Никто не застрахован от заболевания артритом. Эта болезнь может поразить человека в любом возрасте. По мере старения риск заболевания значительно возрастает. Однако соблюдение нескольких простых правил значительно снижает вероятность возникновения артрита.

Профилактика артрита пальцев рук предполагает выполнение таких рекомендаций:

  • избегать ситуаций чреватых повреждением кистей рук;
  • вести подвижный образ, больше времени проводить на свежем воздухе;
  • не курить и не употреблять алкоголь в любом виде;
  • регулярно и полноценно питаться, не есть продукты с богатым содержанием пуринов;
  • беречь руки от переохлаждения и контакта с химически активными веществами;
  • доводить до конца лечение всех инфекционных заболеваний, которые могут спровоцировать артрит;
  • постоянно принимать витаминно-минеральные комплексы для обеспечения суставов питательными веществами;

Этого вполне достаточно для того, чтобы быть уверенным в том, что артрит не возникнет на протяжении всей жизни человека.

Утолщение концевых фаланг пальцев рук или ног – это изменения в области под ногтями и вокруг ногтей. Утолщение концевых фаланг пальцев само по себе не доставляет никакой опасности для здоровья. Однако оно часто бывает симптомом болезни легких; впрочем, причиной могут быть многие другие болезни. Утолщение концевых фаланг пальцев, не связанное с какими-или болезнями, в некоторых семьях дается по наследству.

Симптомы

– смягчение ногтей. Ногти могут как будто «плавать» – т.е., не быть прочно прикрепленными;
– угол между ногтями и кутикулой увеличивается;
– последняя часть пальца может показаться большой или выпуклой. Она также может быть теплой и красной;
– кривые ногти вниз, похожие на форму круглой части перевернутой ложки.

Утолщения могут развиваться быстро, часто – в течение нескольких недель. Их также можно легко устранить, когда ясна причина.

Причины утолщения концевых фаланг пальцев рук или ног

Рак легких является самой распространенной причиной этой болезни. Утолщения часто развиваются из-за заболеваний сердца и легких, при которых уменьшается количество кислорода в крови, таких как:

– пороки сердца, которые присутствуют при рождении (врожденные);
– хронические легочные инфекции у людей: бронхоэктазы, муковисцидоз (системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжелыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта; наиболее частое аутосомно-рецессивное потенциально летальное наследственное заболевание у лиц белой расы), абсцесс легких;
– инфекция оболочки камер сердца и сердечных клапанов (инфекционный эндокардит), которая может быть вызвана бактериями, грибками или другими инфекционными факторами;
– заболевания легких, при которых глубокие ткани легких отекают, и затем образуется шрам (интерстициальная болезнь легких).

Другие причины утолщения фаланг пальцев:

– целиакия (или глютеновая энтеропатия – мультифакториальное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими белки – глютен и близкие к нему белки злаков);
– цирроз печени и другие заболевания печени;
– дизентерия;
– болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, базедова болезнь – угрожающее жизни заболевание щитовидной железы);
– гиперактивность щитовидной железы;
– другие виды рака, в том числе печени и ЖКТ, лимфома Ходжкина.

Диагностика и лечение утолщения концевых фаланг пальцев рук или ног

Больной должен обратиться к своему врачу, если заметил утолщение концевых фаланг пальцев рук или ног.

Диагностика обычно основана на:

– семейной истории;
– истории болезни;
– обследовании легких и груди.

Вопросы врача пациенту могут включать следующие:

– есть ли у него затруднение дыхания;
– влияют ли утолшения на подвижность его пальцев рук и ног;
– когда это утолщение впервые стало заметным;
– бывает ли кожа голубоватого цвета в месте утолщения;
– какие еще симптомы сопровождают это заболевание;

Следующие тесты могут быть сделаны:

– анализ газов артериальной крови;
– КТ грудной клетки;
– рентгенограмма;
– эхоКГ;
– ЭКГ;
– исследование функции легких.

Специфического лечения подобных утолщений концевых фаланг нет, однако лечение сопутствующих заболеваний почти всегда приводит к устранению этих утолщений.

Понравилась статья? Подписывайтесь на обновления сайта по RSS, или следите за обновлениями ВКонтакте, Одноклассниках, , Facebook или Google Plus.

Подписывайтесь на обновления:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.

Лимит времени истёк. Пожалуйста, перезагрузите CAPTCHA.